Abrechnungsbetrug Krankenkasse setzt Hoffnung in KI und Datenbank zur Betrugsprävention

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BIG direkt gesund

Governikus GmbH & Co. KG

Können die im Neuentwurf des Ge­sund­heits­ver­sor­gungs­stär­kungs­ge­set­zes (GVSG) vorgesehene Datenbank zur Betrugsprävention und der Einsatz Künstlicher Intelligenz dabei helfen, die Ermittler der Krankenkassen zu entlasten? Die „BIG direkt gesund“ hofft angesichts steigender Fallzahlen genau darauf.

Abrechnungsbetrug ist im Gesundheitswesen ein nicht zu unterschätzendes Problem, die „BIG direkt gesund“ verzeichnete beispielsweise in den Jahren 2022 und 2023 einen Schaden von mehr als 2,1 Millionen Euro. Besserung erhofft sich die Krankenkasse durch zwei Maßnahmen, die das Ge­sund­heits­ver­sor­gungs­stär­kungs­ge­setz (GVSG) vorsieht: den Aufbau einer zentralen, bundesweiten Betrugsdatenbank und den Einsatz von Künstlicher Intelligenz in der Datenverarbeitung.

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In §197a, Absatz 7, des aktuellen Gesetzentwurfs heißt es dazu: „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt dem Bundesministerium für Gesundheit auf der Grundlage eines von ihm zu beauftragenden Gutachtens bis zum 31. Dezember 2025 ein Konzept zum Aufbau und Betrieb einer zentralen Datenbank vor, die den Krankenkassen Informationen über Sachverhalte oder Auffälligkeiten zur Verfügung stellt, die auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen hindeuten (Be­trugs­prä­ven­tions­daten­bank).“ Das Konzept soll Empfehlungen zur Trägerschaft und hinsichtlich der zu erfassenden Daten beinhalten, Vorschläge hinsichtlich involvierter Stellen und ihrer jeweiligen Zugriffsrechte sowie datenschutzrechtlich relevanter Aspekte und Lösungsansätze.

Mit der Neuregelung von §197a, Absatz 3c, Satz 1 wird neben dem bilateralen Datenaustausch im Gesundheitswesen geregelt, dass Krankenkassen ihre Datenbestände wie z. B. Abrechnungsdaten ohne Versichertenbezug auch zentral an einer Stelle kassenübergreifend zusammenführen dürfen, um datengestützte Verfahren zur Erkennung von Mustern zu entwickeln, die auf Fehlverhalten hindeuten. In den Erklärungen zu der entsprechenden Passage werden moderne Datenverarbeitungsmethoden, insbesondere KI-gestützte Datenverarbeitung, explizit hervorgehoben.

Diese technischen Maßnahmen greifen vermutlich erst ab dem Jahr 2026, das Konzept für die Be­trugs­prä­ven­tions­daten­bank soll beispielsweise erst im Dezember 2025 vorgelegt werden. Trotzdem erhoffen sich Krankenkassen wie die BIG direkt gesund davon deutliche Besserung: Die Krankenkasse hat in den Jahren 2022 und ’23 bundesweit mehr als 550 Hinweise auf Falschabrechnung und Betrug erhalten und geprüft, in 224 Fällen bestätigte sich das Fehlverhalten. Der überwiegende Teil der Fälle stammte aus den Bereichen Pflege, Häusliche Krankenpflege und Heilmittel, die unberechtigterweise ausgeschütteten Mittel wurde durch das BIG-Ermittlerteam von Leistungserbringern und Versicherten zurückgefordert.

Markus Bäumer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der BIG, fordert einen baldigen Ausbau der Betrugsprävention: „Es sind die Gelder unserer Versicherten, die durch Falschabrechnungen und Betrug verloren gehen. Und dies nicht nur bei uns, sondern in der gesamten Gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem dürfte die Dunkelziffer in diesem Bereich erheblich höher liegen.“ Die Fallzahlen und Schadenssummen seien in den vergangenen Jahren GKV-weit immer weiter angestiegen.

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