Lünendonk-Studie Zwischen Kostendruck und KI: Wie sich die GKV neu aufstellen muss

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Die gesetzliche Krankenversicherung steht unter Druck: steigende Kosten, Fachkräftemangel und digitaler Wandel treffen auf begrenzte Budgets. Eine Lünendonk-Studie zeigt, warum Krankenkassen große Hoffnungen in KI und Automatisierung setzen, weshalb die ePA bislang hinter ihren Möglichkeiten zurückbleibt und welche strukturellen Hürden weiterhin bremsen.

Die gesetzliche Krankenversicherung steht vor einer strukturellen Belastungsprobe: Steigende Gesundheitskosten, ein wachsender Fachkräftemangel und der Druck zur digitalen Transformation treffen auf enge finanzielle Spielräume. Wie groß der Handlungsdruck ist, zeigt die aktuelle Lünendonk-Studie „Digitale Transformation in der gesetzlichen Krankenversicherung – Der Beitrag der GKV zur Modernisierung des Gesundheitswesens".

Die GKV steht vor einem strukturellen Belastungstest. Steigende Gesundheits- und Pflegeausgaben, Digitalisierung und Effizienzdruck wirken gleichzeitig – und werden durch den demografischen Wandel weiter verschärft. 94 Prozent der befragten Kassen sehen die Ausgabenentwicklung als zentrale Herausforderung der kommenden drei Jahre, 88 Prozent die digitale Transformation und 87 Prozent den Effizienz- und Kostendruck in der Verwaltung. Besonders kleinere Kassen trifft die Entwicklung hart: Einer wachsenden Zahl älterer Leistungsempfänger steht eine schrumpfende Beitragsbasis gegenüber.

Gleichzeitig sind die Handlungsspielräume begrenzt und die GKV kann sich nicht aus der Krise sparen. Der Anteil der GKV-Verwaltungskosten an den gesamten Gesundheitsausgaben ist zu gering, um mit weiteren Einsparungen systemisch relevante Effekte zu erzielen. Die eigentlichen Kostentreiber liegen bei den Leistungserbringern – insbesondere bei Krankenhäusern, Arzneimitteln und der ambulanten Versorgung. Hinzu kommen strukturelle Belastungen wie die alternde Gesellschaft, das zweigliedrige Versicherungssystem, die stark fragmentierte Krankenhauslandschaft und ausbleibende Reformen.

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Umso wichtiger sind Investitionen in die Digitalisierung – etwa in Cloud-Technologien, die Modernisierung von Anwendungen und die Automatisierung standardisierbarer Verwaltungsprozesse. Doch gerade diese Investitionen werden durch den Sachkostendeckel gebremst.

Die ePA als Gradmesser der GKV-Digitalisierung

Die Kassen wissen, wo sie ansetzen müssen – gebremst werden sie vor allem in der Umsetzung. 87 Prozent nennen rechtliche Vorgaben als zentrales Hemmnis, 84 Prozent den Budget- und Kostendruck und 75 Prozent Datenschutzanforderungen. Nur 22 Prozent sehen die Politik als fördernde Kraft der GKV-Digitalisierung. Gefordert sind daher praxistauglichere Regeln, mehr Innovationsspielraum und gemeinsame Standards.

Wie groß die Lücke zwischen technischer Infrastruktur und tatsächlichem Nutzen sein kann, zeigt die elektronische Patientenakte (ePA). Seit Januar 2025 wurde für rund 73 Millionen Versicherte eine ePA angelegt, aktiviert wurde sie bislang jedoch nur von rund 5 Millionen. 81 Prozent der befragten Krankenkassen bewerten den Rollout als schlecht oder sehr schlecht. Als größte Hürden gelten der komplizierte Registrierungsprozess (87 %) sowie die geringe Akzeptanz bei Versicherten (77 %) und Leistungserbringern (65 %).

Dabei fehlt es nicht an Potenzial. 69 Prozent der Kassen sehen große Chancen für KI-basierte Anwendungen im Kundenkontakt. Gerade die ePA könnte durch intelligente Such-, Analyse- und Assistenzfunktionen deutlich an Nutzen gewinnen. Bislang wird sie jedoch eher als digitale Dokumentenablage wahrgenommen anstatt als Instrument für Versorgung und Versichertenservice. Entscheidend wird daher sein, aus einer technisch funktionierenden Infrastruktur konkrete Mehrwerte für Versicherte, Leistungserbringer und Kassen zu entwickeln – und zugleich die regulatorischen Voraussetzungen dafür zu schaffen.

Digitalisierung als größter Kostenhebel

52 Prozent der Kassen sehen die größten Kostensenkungspotenziale in Digitalisierung und Automatisierung, deutlich vor Prozessoptimierung (34 %) und Vertragsgestaltung (28 %). Dabei ist Automatisierung hier nicht automatisch mit künstlicher Intelligenz gleichzusetzen: Häufig geht es zunächst um etablierte Technologien wie Robotic Process Automation (RPA), regelbasierte Workflows oder Business Process Management. KI als eigenständiger Kostenhebel wird lediglich von 14 Prozent explizit genannt – ein Wert, der den aktuell noch begrenzten KI-Reifegrad in der Branche widerspiegelt.

Die Digitalisierungsschwerpunkte der kommenden drei Jahre zeigen, wo die Kassen den größten Handlungsbedarf sehen: Kundenservice und Versichertenkommunikation, Posteingang und Dokumentenverarbeitung sowie Fallbearbeitung und Leistungsabrechnung und -prüfung stehen ganz oben auf der Agenda. Diese Bereiche prägen hohe Transaktionsvolumina, standardisierbare Abläufe und ein unmittelbarer Hebel auf Effizienz und Betriebskosten.

KI als Antwort auf den demografischen Wandel

Der vielleicht wichtigste Grund für den zunehmenden KI-Einsatz ist nicht Kostensenkung, sondern die Abfederung des demografischen Wandels. In den kommenden Jahren wird ein Großteil der Baby-Boomer-Generation in den Ruhestand gehen und nur teilweise durch nachrückende Generationen ersetzt werden. Nahezu alle befragten Kassenvertreter (97 %) sehen in der KI-Adaption ein wichtiges Instrument, um diesem demografischen Wandel zu begegnen. Das Zeitfenster zwischen produktiver KI-Nutzung und der einsetzenden Renteneintrittswelle wird dabei enger.

88 Prozent der Kassen versprechen sich vom KI-Einsatz vor allem Effizienzsteigerungen in Verwaltungsprozessen. Signifikante Kostensenkungen erwarten hingegen die wenigsten – manche rechnen sogar mit steigenden Betriebskosten. Denn die Aufwendungen für KI-Modelle, deren Nutzung nach verarbeiteten Datenmengen abgerechnet wird, sowie der Aufwand für Integration, Governance und Qualitätssicherung können die erzielten Effizienzgewinne teilweise wieder aufzehren.

Konkrete KI-Einsatzfelder: Pragmatisch und prozessnah

Der KI-Reifegrad in der GKV ist noch überschaubar, die Dynamik erkennbar: 38 Prozent der Kassen haben erste produktive KI-Anwendungen im Einsatz, 25 Prozent nutzen KI bereits bereichsübergreifend. 13 Prozent verfolgen derzeit allerdings noch keine konkreten KI-Pläne – angesichts des demografischen Drucks ein bemerkenswert hoher Anteil.

Priorisiert wird KI dort, wo sich Effizienzpotenziale schnell erschließen lassen. An erster Stelle steht die Dokumentenverarbeitung: 62 Prozent wollen KI hier stark bis sehr stark einsetzen. Intelligent Document Processing (IDP) erfasst und klassifiziert eingehende Dokumente automatisch und ordnet sie dem passenden Geschäftsvorfall zu. Das reduziert manuellen Aufwand, verkürzt Durchlaufzeiten und schafft die Grundlage für eine weitere automatisierte Bearbeitung.

Im Kundenservice ermöglichen KI-gestützte Chatbots und Self-Service-Portale die Beantwortung von Standardanfragen ohne manuellen Eingriff. Sobald Anfragen leistungsrechtliche Relevanz haben oder individuelle Auskunftspflichten berühren, werden sie automatisch an die zuständige Sachbearbeitung weitergeleitet. Der Mehrwert liegt nicht in der Vollautomatisierung, sondern in der intelligenten Vorqualifizierung und Entlastung der Mitarbeitenden.

In der Leistungsabrechnung und -prüfung bietet KI erhebliches Potenzial bei der Auffälligkeitserkennung: Systeme analysieren Abrechnungsdaten auf Anomalien, Doppeleinreichungen oder statistische Ausreißer – mit einer Trefferquote, die manuelle Stichprobenprüfungen strukturell nicht erreichen. Die Entscheidung trifft jedoch der zuständige Prüfdienst.

Die GKV ist bereit – der Rahmen bremst

Die Studie zeichnet das Bild einer GKV, die strategisch klar ausgerichtet und technologisch in Bewegung ist, aber mit gebundenen Händen agiert. Die konsequente Digitalisierung der GKV-Verwaltungsprozesse ist der wirksamste Hebel zur dauerhaften Kostensenkung und zur stärkeren Ausrichtung auf Prävention. Realisierbar ist dies jedoch nur mit deutlich höheren Investitionsbudgets – die unter dem aktuellen Sachkostendeckel kaum darstellbar sind – und mit einer Regulierungskultur, die digitale Innovation ermöglicht und forciert.

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KI rechnet sich – aber nicht zwangsläufig als Kostensenkungsprogramm. Die Agenda der Kassen ist pragmatisch: Effizienz vor Einsparung, Fachkräftesicherung vor Stellenabbau, Versichertenangebote als nächste Ausbaustufe. Damit das gelingt, braucht es mehr Realismus, mehr Mut zur Veränderung und praxisnähere Vorgaben zur Digitalisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Autoren

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Mario Zillmann ist Senior Partner bei Lünendonk & Hossenfelder und verantwortet den Markt für Digital- und IT-Beratung. Seine thematischen Schwerpunkte liegen in den Bereichen Data & AI, Digital Engineering und Digital Experience Services.

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Gina Hahn ist als Analystin bei Lünendonk & Hossenfelder tätig und begleitet Projekte und Studien im Bereich Digital & IT – sowohl auf der Research- als auch auf der Marketingseite.

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